Negativa de medicamento de alto custo pelo Plano de Saúde: saiba o que fazer

Leitura: 25 min

Atualizado: 03/06/2024
negativa de medicamento de alto custo pelo plano de saúde


Neste artigo, abordaremos um tema de vital importância para muitos pacientes que enfrentam doenças graves, crônicas ou raras: a negativa de medicamento de alto custo pelo plano de saúde.

Muitas vezes, esses medicamentos, essenciais para tratamentos específicos, são injustamente negados pelas operadoras de saúde, apesar da obrigatoriedade legal de sua cobertura.

Se você se encontra em uma situação em que um medicamento imprescindível para o seu tratamento foi negado pelo seu plano de saúde, este artigo é para você.

Aqui, vamos esclarecer suas dúvidas sobre como proceder nessas circunstâncias, com enfoque especial na legitimidade da sua reivindicação.

Afinal, quando um médico prescreve um medicamento baseando-se em conhecimento científico, essa prescrição não só demonstra a necessidade do tratamento, mas também implica uma obrigação legal para o plano de saúde em fornecer a medicação.

Embora a lei exija que os planos de saúde cubram esses medicamentos, frequentemente nos deparamos com casos de negativa, onde as operadoras recorrem a justificativas infundadas para evitar o custeio desses tratamentos.

Ao longo deste artigo, vamos explorar as implicações dessa prática e oferecer orientações sobre como agir diante dessa negativa, a fim de assegurar o acesso aos tratamentos necessários para sua saúde e bem-estar.

Portanto, fique atento, conheça os seus direitos e faça o que for preciso para ter acesso ao tratamento necessário, afinal, sua saúde é a prioridade.

CONTEÚDO

O que é considerado um medicamento de alto custo?

Um medicamento de alto custo é medicamento que possui um preço significativamente maior do que outros de uso mais tradicional na rotina do consumidor.

Pode variar de medicamento para medicamento e depende de muitos fatores, incluindo o preço de aquisição da empresa farmacêutica, a tecnologia inovadora, a estratégia de preços, a economia do mercado e as despesas relacionadas à produção e distribuição dos medicamentos.

Alguns medicamentos considerados caros podem ser usados para tratar doenças graves ou crônicas, ou podem ser medicamentos revolucionários que ajudam a tratar condições médicas complexas.

Esses medicamentos costumam ter um forte componente de segurança, pois têm melhor eficácia e menos riscos de efeitos colaterais.

Quanto ao valor que esse medicamento pode atingir, não há um consenso para definir um preço objetivo.

O Ministério Público define um medicamento de alto custo como aquele cujo preço excede um salário mínimo.

Já para o Senado Federal, é considerado de alto custo o medicamento cujo tratamento apresenta valor superior a 70% do salário mínimo.

Independentemente do custo do remédio ou da doença que ele visa tratar, a Justiça tem consistentemente afirmado que, se o medicamento possui registro sanitário da Anvisa no Brasil e comprovação científica para a terapia indicada, os planos de saúde são obrigados a cobrir o fornecimento desses medicamentos de alto custo.

Lista de medicamentos de alto custo

medicamento de alto custo
Representação de medicamentos de alto custo expostos em uma prateleira de uma farmácia.

A lista dos medicamentos de alto custo é extensa e está em constante mudança, devido à incorporação de novas tecnologias decorrentes de pesquisas técnico-científicas. Em geral, constitui-se de medicamentos para tratamentos como cânceres, doenças autoimunes como lupus eritematoso e dermatite atópica, problemas renais e de coração.

Esses medicamentos são frequentemente extremamente caros, tornando o tratamento inalcançável para aqueles que os usam pagar por eles.

Além disso, a disponibilidade desse tipo de medicamento também é limitada em algumas áreas, pois ele só pode ser vendido por farmácias especializadas.

Alguns exemplos desses medicamentos que são de alto custo e que devem ser custeados pelo seu plano de saúde são:

  • Actemra® (Tocilizumabe)
  • Alecensa® (Alectinibe)
  • Avastin® (bevacizumabe)
  • Cosentyx® (Secuquinumabe)
  • Clexane® (Enoxaparina Sódica) 
  • Dupixent® (Dupilumabe)
  • Entyvio® (Vedolizumabe)
  • Esbriet® (Pirfenidona)
  • Farydak® (Panobinostat)
  • Fyrazir (Icatibanto)
  • Gazyva® (Obinutuzumabe)
  • Holoxane® (Ifosfamida)
  • Ibrance® (Palbociclibe)
  • Ilaris® (Canaquinumabe)
  • Imbruvica (Ibrutinibe)
  • Imfinzi® (Durvalumabe)
  • Imunoglobulina Humana
  • Invega Sustenna® (paliperidona)
  • Jakavi® (Ruxolitinibe)
  • Jakavi® (Ruxolitinibe)
  • Keytruda® (pembrolizumab)
  • Kineret® (Anakinra)
  • Libtayo® (cemiplimabe)
  • Lorbrena® (Lorlatinibe)
  • Lucentis® (Ranibizumabe)
  • Lynparza® (Olaparibe)
  • Mabthera®/Rituxan® (Rituximabe)
  • Mavenclad® (Cladribina)
  • Mekinist® (Trametinibe)
  • Natulan® (Procarbazina)
  • Nexavar® (Sorafenibe)
  • Nplate® (Romiplostim)
  • Ocrevus® (Ocrelizumabe)
  • Olumiant® (baricitinibe)
  • Oncaspar® (Pegaspargase)
  • Orencia® (Abatacepte)
  • Pasurta (Erenumabe)
  • Revlimid® (Lenalidomida)
  • Skyrizi® (risanquizumabe)
  • Stelara® (Ustequinumabe)
  • Stivarga® (regorafenibe)
  • Tafinlar® (Dabrafenibe)
  • Tagrisso® (Osimertinibe)
  • Tecentriq® (atezolizumab)
  • Truvada® (Emtricitabina + Fumarato de Tenofovir Desoproxila)
  • Tysabri® (natalizumabe)
  • Venclexta® (venetoclax)
  • Verzenios® (Abemaciclibe)
  • Votrient® (Pazopanibe)
  • Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina)
  • Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe)
  • Xeloda® (Capecitabina)
  • Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra))
  • Xolair® (Omalizumabe)
  • Zelboraf® (Vemurafenibe)
  • Zolgensma® (onasemnogeno abeparvoveque)

Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo?

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Médico prescrevendo medicação de alto custo.

Sim, qualquer médico tem a capacidade de prescrever uma medicação de alto custo, e é dever do plano de saúde arcar com os custos relacionados a essa prescrição.

No entanto, é fundamental que o relatório clínico elaborado pelo seu médico de confiança contenha todas as informações necessárias para justificar a necessidade desse medicamento de alto custo em seu tratamento. Isso inclui:

  • Especificar qual é a doença que você está enfrentando;
  • Detalhar os tratamentos que foram previamente administrados para tratar essa doença, caso aplicável;
  • Indicar o nome do medicamento de alto custo necessário, sua dosagem e se o tratamento é de uso contínuo;
  • Explicar o risco associado à falta desse medicamento de alto custo em seu tratamento, sua saúde e bem-estar.

Se mesmo assim o plano de saúde negou a cobertura, é aconselhável buscar o auxílio de um advogado especializado em questões de plano de saúde para compreender e defender seus direitos, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode não ser suficientes para resolver essa questão.

O plano de saúde pode interferir na prescrição médica?

Não, o plano de saúde não tem autoridade para realizar modificações na prescrição de medicamentos ou tratamentos médicos.

A determinação do tratamento adequado é de responsabilidade do médico de confiança do paciente e deve ser baseada em uma avaliação clínica cuidadosa. O relatório médico elaborado por esse profissional desempenha um papel fundamental na aprovação do custeio de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.

Conforme mencionado anteriormente, esse relatório deve conter informações cruciais, como o diagnóstico da doença que o paciente apresenta, detalhes sobre tratamentos prévios, se aplicáveis, e a prescrição específica do medicamento de alto custo necessário para o tratamento.

Felizmente, o Poder Judiciário reconhece que qualquer tentativa do plano de saúde de interferir na prescrição médica é considerada abusiva e inaceitável.

O plano de saúde não tem o direito de se intrometer no tratamento, independentemente de o tratamento estar ou não listado no Rol da ANS ou ser considerado um tratamento "off label" (fora da indicação aprovada).

Assim que um medicamento é aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e é indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento para o paciente, o plano de saúde é obrigado a garantir o acesso a esse tratamento.

Isso é particularmente importante em doenças crônicas ou graves, onde o tratamento com medicamentos de alto custo pode ser essencial para melhorar a qualidade de vida do paciente ou mesmo impedir a ocorrência de agravos.

Qualquer tentativa de negação de cobertura por parte do plano de saúde é considerada abuso e pode ser alvo de uma ação judicial.

Em situações de urgência, é possível obter uma autorização imediata para o tratamento médico por meio de uma liminar, garantindo que o paciente receba o tratamento necessário de forma rápida e eficaz.

Portanto, os pacientes têm meios legais para assegurar seus direitos quando enfrentam obstáculos relacionados à cobertura de medicamentos de alto custo por parte do plano de saúde.

Quais medicamentos o plano deve cobrir?

Em regra, o plano de saúde deve cobrir qualquer medicamento prescrito pelo seu médico. Vamos aprender mais sobre isso:

Quais medicamentos estão no rol da ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui um rol de medicamentos, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com a lista dos tratamentos médico-hospitalares que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a oferecer aos beneficiários.

Mas é importante destacar que a ausência de um medicamento no rol da ANS não justifica automaticamente a negativa de fornecimento por parte dos planos de saúde.

O rol da ANS é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória, mas não limita exclusivamente o que deve ser coberto.

Segundo a justiça brasileira, especialmente na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS é considerada abusiva, desde que haja expressa indicação médica.

Além disso, é relevante considerar que a negativa do custeio ou fornecimento de medicamentos pelo plano, mesmo que não constem no rol da ANS, pode ser contestada judicialmente.

Um aspecto fundamental nesse processo é o laudo médico, que tem um papel central na determinação da necessidade e adequação do remédio para o paciente.

Outro ponto a considerar é que a Lei dos Planos de Saúde no Brasil permite a superação do rol da ANS quando há respaldo técnico-científico para a recomendação médica.

Isso significa que, mesmo que um medicamento não esteja listado no rol da ANS, ele pode ser coberto se houver justificativa médica e científica para seu uso.

Portanto, o rol da ANS deve ser entendido como um guia de cobertura mínima obrigatória, não como uma lista exaustiva ou limitativa dos tratamentos e medicamentos que podem ser requeridos pelos pacientes.

As decisões judiciais recentes e a legislação brasileira tendem a favorecer a cobertura de tratamentos e medicamentos necessários, mesmo que não estejam especificamente mencionados no rol da ANS, desde que haja indicação médica devidamente fundamentada.

Quais os critérios para obter medicamentos de alto custo?

Para garantir o acesso a medicamentos de alto custo por meio do seu plano de saúde, é fundamental estar atento a determinados critérios e procedimentos.

  • Relatório Médico Abrangente
    • Incluir laudos e resultados de exames.
    • Fundamentar a necessidade do medicamento para o tratamento específico.
    • Ser claro, detalhado e baseado em evidências médicas.
  • Verificação da Condição Médica
    • Confirmar se a condição médica se qualifica para obtenção do medicamento de alto custo.
  • Prescrição ou Prontuário Médico
    • Apresentar histórico de atendimentos acerca da enfermidade ou por causas relacionadas à enfermidade.

No entanto, se mesmo diante dessas evidências o seu plano de saúde recusar-se a cobrir o custo dos medicamentos necessários, você tem o direito de iniciar uma ação judicial para assegurar o acesso a esses tratamentos vitais.

Este processo visa garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e que o acesso a tratamentos adequados não seja injustamente negado.

Todos os planos de saúde cobrem remédios de alto custo?

Quando se trata da cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, existe uma diretriz clara: todos os planos de saúde são obrigados a fornecer essa cobertura.

A decisão sobre quais medicamentos são cobertos baseia-se em critérios objetivos, principalmente ter registro sanitário do medicamento pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a prescrição médica adequada.

Quem tem direito a receber medicamento de alto custo?

Os consumidores de planos de saúde têm o direito de acessar medicamentos de alto custo, desde que estes sejam prescritos por um médico como componente essencial do tratamento médico que necessitam.

Esta prescrição é o principal critério que estabelece a elegibilidade para o recebimento desses medicamentos.

Quando um profissional médico determina que um medicamento de alto custo é fundamental para o tratamento de uma condição ou doença do paciente, o plano de saúde deve atender a essa necessidade, fornecendo o medicamento conforme indicado.

O tipo de plano de saúde pode interferir no custeio do remédio de alto custo?

Importante ressaltar que a categoria do seu plano de saúde não influencia na decisão de cobrir ou não seus remédios de alto custo.

Isso significa que, independentemente de seu plano ser individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, a cobertura dos medicamentos necessários deve ser assegurada.

Da mesma forma, o tipo de contrato que você possui, seja ele básico ou especial, não afeta o direito à cobertura desses medicamentos.

Em casos onde o plano de saúde se recusa a fornecer o medicamento prescrito, o beneficiário tem o direito de buscar amparo legal. Isso pode ser feito por meio de uma ação judicial específica para medicamentos de alto custo, visando a garantir que o plano cumpra sua obrigação de cobrir tais tratamentos.

Esse recurso legal é uma maneira de assegurar que os pacientes tenham acesso aos medicamentos essenciais para a sua saúde, conforme previsto na legislação e na jurisprudência.

O que é negativa de cobertura do plano de saúde?

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Representação de um médico informando ao paciente que o medicamento de alto custo foi negado pelo Plano de Saúde.

Negativas de cobertura do plano de saúde referem-se a quaisquer cuidados ou tratamentos que a operadora de saúde se recusa a reembolsar, seja por meio de pagamento direto ao provedor de serviços ou ao titular do plano.

O que é negativa de cobertura do medicamento de alto custo?

A negativa de medicamento de alto custo é uma das principais preocupações de pacientes e famílias que precisam de medicação especializada, pois os seus custos são extremamente elevados.

A "negativa de cobertura pelo plano de saúde" refere-se à situação em que a operadora de saúde se recusa a custear um procedimento, tratamento ou medicamento que foi requisitado pelo beneficiário com base em uma prescrição médica.

Essa recusa em proporcionar cobertura significa que o plano de saúde não assumirá os custos associados a um tratamento, procedimento ou medicação específica, apesar da solicitação ter sido feita conforme as normas e com o respaldo de uma prescrição médica.

Quando o plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamentos de alto custo?

O plano de saúde é responsável por dar acesso a custosos medicamentos e tratamentos.

Contudo, em algumas situações muito específicas, o plano de saúde pode negar a cobertura de medicamentos de alto custo. Uma das principais razões para a recusa é a ausência de registro sanitário na Anvisa, que é comum em casos de medicamentos importados.

Além disso, a cobertura pode ser negada para medicamentos que estão sendo usados de forma experimental, isto é, aqueles cuja eficácia ainda não foi cientificamente comprovada.

Contudo, existem exceções importantes a essa regra. Há situações, mesmo que um medicamento não tenha registro na Anvisa, os planos de saúde podem ser obrigados a custear seu uso.

Isso geralmente ocorre quando não há um tratamento eficaz e autorizado pela Anvisa disponível para uma determinada condição médica. Adicionalmente, a própria Anvisa pode autorizar a importação de certos medicamentos de alto custo, uma medida tomada justamente para atender a essas necessidades especiais.

Nesse contexto, a autorização de importação concedida pela Anvisa pode ser usada como um substituto para o registro sanitário, permitindo que a Justiça determine a cobertura do remédio de alto custo pelo plano de saúde, mesmo na ausência de um registro formal.

Por isso, somente um advogado especializado em direito à saúde poderá avaliar detidamente o seu caso e orientá-lo sobre a sua situação específica.

O plano de saúde pode modificar a prescrição médica e indicar um medicamento mais barato?

Muitas vezes o plano de saúde busca na modificação da prescrição médica uma forma de economizar e conter os gastos.

Contudo, os planos de saúde não têm autoridade para alterar prescrições médicas ou substituir medicamentos indicados por outros de menor custo.

A prescrição feita pelo médico do paciente é decisiva para a aprovação do custeio de medicamentos de alto custo. Por isso, é essencial que o relatório médico inclua detalhes específicos, como a doença diagnosticada, tratamentos prévios realizados e a indicação clara do medicamento de alto custo necessário, assim como os impactos decorrentes do não uso ou do atraso no início da aplicação terapêutica.

Caso o plano de saúde negue o fornecimento de um medicamento de alto custo, é importante solicitar que a justificativa da recusa seja fornecida por escrito.

Esta documentação é essencial para a avaliação jurídica do seu caso, pois, em situações de negativa, o paciente deve considerar a consulta com um advogado especializado em questões de plano de saúde e processos de liminar, para avaliar as possíveis alternativas legais a serem tomadas.

Por que os planos de saúde negam a cobertura de medicamentos de alto custo?

A todo custo, os planos de saúde querem economizar com os tratamentos dos seus usuários, a fim de aumentar sua margem de lucro. Contudo, em casos complexos que requerem medicações específicas por indicação médica, os consumidores detêm o direito à cobertura desses medicamentos de alto custo pelos seus planos de saúde.

O avanço constante da medicina faz surgir novos medicamentos, procedimentos e exames. Mas, infelizmente, esses medicamentos são frequentemente negados de forma indevida pelo plano de saúde. Conheça os principais motivos alegados:

Medicamento de alto custo não previsto no rol da ANS

Uma das razões frequentemente citadas pelas operadoras de planos de saúde para negar a cobertura é a ausência do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

As operadoras tendem a considerar esse rol como uma lista limitativa, argumentando que procedimentos não incluídos não são de cobertura obrigatória.

Contudo, a Justiça brasileira tem se posicionado de maneira contrária, interpretando o rol da ANS como exemplificativo e não justificativa válida para negar tratamentos prescritos por médicos.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Em São Paulo, a situação já é pacificada, conforme Súmula 102 do TJSP :

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Medicamento de alto custo Off-label

Com o avanço da ciência, novas aplicações para medicamentos já existentes são descobertas. Isso leva os médicos a prescreverem medicamentos em caráter experimental ou off-label (uso de forma diferente do registrado na bula).

Apesar da análise cuidadosa dos profissionais de saúde sobre os benefícios e riscos dessas terapias, as operadoras frequentemente negam o custeio desses medicamentos, alegando riscos à saúde do paciente.

No entanto, a decisão do médico sobre a terapia adequada é fundamental, e o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que os planos de saúde não podem recusar cobertura para medicamentos off-label prescritos.

Medicamento de alto custo de uso domiciliar

Muitos medicamentos de alto custo, incluindo tratamentos oncológicos, são agora formulados para administração oral, permitindo que os pacientes os tomem em suas próprias residências. Isso representa uma mudança significativa na maneira como certos tratamentos são administrados, oferecendo maior conveniência e autonomia aos pacientes.

Frequentemente, as empresas de saúde argumentam que os contratos de seguro não incluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, limitando-se a medicamentos administrados em ambientes hospitalares ou ambulatoriais. Essa posição tem sido um ponto de conflito, uma vez que muitos tratamentos modernos não exigem mais a internação hospitalar.

No entanto, os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo usados em várias situações, incluindo em ambiente domiciliar, durante internações hospitalares, quimioterapia oncológica ambulatorial e para controle de efeitos adversos, incluindo os medicamentos adjuvantes relacionados ao tratamento principal.

Com os avanços na tecnologia e na ciência médica, muitos tratamentos agora podem ser efetivamente administrados sem a necessidade de internação. Exemplos notáveis incluem a quimioterapia oral, que pode ser administrada pelo paciente em casa através de comprimidos.

Essa evolução no tratamento de doenças graves reflete a necessidade de adaptação dos planos de saúde para cobrir medicamentos independentemente do local de administração.

Independentemente do local de administração, seja em ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, o tratamento que envolve medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos de saúde.

Essa cobertura é um direito do paciente e é indispensável para garantir acesso adequado a tratamentos essenciais, especialmente em doenças graves que requerem medicamentos caros.

A questão central não é onde o medicamento é administrado, mas sim a necessidade e a eficácia do tratamento para a saúde do paciente.

Medicamento de alto custo importado

É uma prática comum entre os planos de saúde negar a cobertura de medicamentos de alto custo importados. Essa negativa costuma ser baseada em critérios específicos de registro e aprovação de medicamentos.

O Supremo Tribunal Federal (STF) reconheceu que, em situações excepcionais, o Sistema Único de Saúde (SUS) deve fornecer medicamentos ainda não registrados na Anvisa. Essa abertura para excepcionalidades também pode ser aplicada aos planos de saúde, indicando uma possível flexibilidade nas decisões judiciais em casos específicos.

Diante desse cenário, quando um medicamento de alto custo importado é prescrito, torna-se essencial buscar orientação jurídica especializada.

Um advogado com expertise em planos de saúde pode avaliar o caso individualmente e orientar sobre as melhores ações a serem tomadas. Essa assistência jurídica pode ser decisiva para garantir o acesso a tratamentos essenciais que dependam de medicamentos importados.

Falta de registro na Anvisa

Outra causa comum para a negativa de cobertura é a falta de registro na Anvisa. Enquanto as operadoras geralmente não são obrigadas a cobrir medicamentos sem registro nacional, existem exceções, principalmente para medicamentos importados.

Nestes casos, é possível obter cobertura sob condições específicas:

  • o medicamento deve estar em processo de registro no Brasil (exceto medicamentos raros para doenças raras);
  • possuir registro em agências reguladoras internacionais respeitadas; e
  • não deve existir um substituto terapêutico registrado no Brasil para o tratamento em questão, conforme atestado pela equipe médica responsável pelo paciente.

Nesses casos, um advogado especialista em direito à saúde poderá te auxiliar a entender se o seu medicamento se enquadra nessas situações.

O que fazer diante da negativa de medicamento de alto custo pelo Plano de Saúde?

Quando um paciente enfrenta a negativa de cobertura de um medicamento de alto custo por seu plano de saúde, a primeira e mais importante ação é obter um relatório médico detalhado.

Este relatório é crucial, pois deve justificar a necessidade específica do medicamento prescrito, evidenciando a ausência de alternativas eficazes. No caso de medicamentos importados sem registro na Anvisa, esse documento ganha ainda mais relevância.

Se a recusa persistir, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde. Este profissional tem a capacidade de usar o relatório médico como base para argumentar tanto sob o ponto de vista jurídico quanto científico.

Ele pode, por exemplo, ingressar com uma ação judicial e solicitar uma liminar.

Como conseguir a negativa do plano de saúde?

É essencial que o paciente tenha uma formalização da negativa de cobertura por escrito, incluindo as razões para a recusa. Este documento é vital para quaisquer ações judiciais ou reclamações formais a serem feitas.

Além disso, o paciente pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Estes registros podem ser feitos online, por telefone ou presencialmente, devendo ser registrados.

Como conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde na Justiça?

Quando o plano se nega a fornecer o tratamento que deveria, o caminho a seguir é o da judicialização do caso. O advogado especialista em ações contra plano de saúde deverá ajuizar uma ação judicial e pedir que o juiz profira uma decisão de urgência, conhecida comumente como liminar.

A liminar é uma decisão provisória que pode garantir o acesso imediato ao medicamento necessário, mesmo que o processo ainda esteja em andamento, prevenindo atrasos prejudiciais ao tratamento do paciente.

Na ação judicial, o paciente pode não só solicitar a cobertura do medicamento, mas também reivindicar o reembolso por gastos já realizados com o medicamento e compensação por danos causados pela recusa inicial, principalmente danos morais.

A combinação de um relatório médico convincente, a assistência de um advogado especializado, e a utilização de procedimentos apropriadas ao processo de saúde, forma um conjunto eficaz de estratégias para enfrentar e superar as barreiras ilegais impostas pelos planos de saúde.

Vale a pena entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde para obter remédio de alto custo?

Sim. Entrar com uma ação judicial contra um plano de saúde para buscar a cobertura de medicamentos de alto custo pode ser uma medida válida e necessária.

Quando existe uma indicação médica clara e o medicamento possui registro sanitário na Anvisa, os pacientes têm fundamentos legais sólidos para reivindicar essa cobertura.

Isso se torna especialmente importante quando os convênios mantêm sua posição de negar o medicamento, principalmente se ele não estiver listado no rol da ANS.

Recorrer à justiça, nesse contexto, surge como uma das poucas alternativas efetivas para os pacientes. A experiência mostra que, sem uma ação judicial, os planos de saúde muito raramente mudam seu posicionamento sobre a negação de medicamentos de alto custo.

Sendo assim, uma ação legal pode ser o caminho mais direto para garantir o acesso a tratamentos essenciais.

A legislação brasileira oferece suporte para essa luta, assegurando o direito ao acesso a medicamentos de alto custo. Este respaldo legal reforça a posição do paciente na busca pela cobertura de medicamentos necessários para seu tratamento.

O que diz a justiça quanto à negativa de medicamentos de alto custo?

Há inúmeros precedentes judiciais em que operadoras de planos de saúde foram obrigadas a arcar com os custos de medicamentos de alto valor. Vale a pena destacar alguns exemplos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, ao decidir sobre a necessidade de fornecimento do medicamento REGORAFENIB (STIVARGA), indicado expressamente pelo médico assistente, para tratamento da neoplasia de reto, a Corte de origem concluiu que a operadora é obrigada a custear o tratamento. 2. Esta Corte Superior tem entendimento consolidado de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante quando se trata de medicamentos antineoplásicos; para eles há apenas uma diretriz na resolução normativa. 3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2047246 RS 2023/0009047-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/08/2023)

AGRAVO INTERNO. Decisão que concedeu tutela provisória para compelir operadora de plano de saúde a custear o medicamento Zolgensma à requerente, portadora de Atrofia Muscular Espinhal. Manutenção da decisão agravada. Medicamento prescrito pela médica que acompanha a requerente, ponderada a adequação e riscos do tratamento de acordo com suas condições pessoais. Aplicabilidade do tratamento conforme a bula e carta de aprovação da ANVISA, que admitem a eficácia do medicamento em crianças com a idade e peso da requerente. Tratamento que não se qualifica como off label, nem é de uso domiciliar. Alto custo do medicamento não exime a operadora de cobri-lo, tendo em vista a natureza aleatória do contrato de plano de saúde. O risco de cobertura de tratamento ou medicamento de alto custo é inerente ao contrato. Astreintes por descumprimento que devem ser mantidas, tendo em vista o alto custo do tratamento e sua urgência. Recurso improvido. (TJ-SP - AGT: 20567768320238260000 São Paulo, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 16/06/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/06/2023)

Quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde para obtenção dos medicamentos de alto custo?

Normalmente, ações judiciais contra planos de saúde levam de seis a vinte e quatro meses para uma decisão final.

No entanto, a obtenção de uma liminar geralmente ocorre no início do processo, o que ressalta a importância de contar com a orientação de um advogado especializado em planos de saúde.

O que é uma liminar?

Uma liminar é um tipo de decisão judicial realizada em casos urgentes. O juiz faz uma análise rápida do processo e, entendendo que há um bom direito e urgência, determina que o plano de saúde forneça o medicamento.

Como obter a liminar contra o plano de saúde em caso de negativa de medicamentos de alto custo?

No processo judicial, o advogado especialista em plano de saúde, munido da documentação comprobatória, requer que o juiz defira uma decisão rápida, que ordene ao plano de saúde cobrir imediatamente o medicamento de alto custo, garantindo sua disponibilização rápida ao beneficiário. Esta decisão também é conhecida como tutela de urgência ou tutela antecipada.

Qual o prazo para se obter a liminar?

Em média, as liminares em processos contra planos de saúde são emitidas em cerca de 24 horas após a apresentação da ação. Esse prazo, no entanto, pode variar um pouco para mais ou para menos, dependendo do juiz responsável pelo caso e da complexidade das questões envolvendo o plano de saúde.

O que ocorre após o juiz conceder a liminar?

Após o juiz conceder a liminar, o pedido formulado é provisoriamente deferido e tem efeito imediato.

Ou seja, a partir desse momento o pedido realizado passa a ter validade enquanto o procedimento judicial prossegue, até que o juiz decida na sentença definitiva.

Portanto, a liminar é uma decisão de eficácia imediata, que serve para fins de garantia ou de conservação da saúde do consumidor.

Qual é a importância de um advogado especialista em plano de saúde em caso de negativa de medicamento?

A contratação de um advogado especialista em planos de saúde pode ser decisiva para usuários que enfrentam desafios com seu plano de saúde, especialmente quando sua saúde está em risco e precisam compreender melhor seus direitos e garantias.

Este profissional possui um conhecimento aprofundado sobre as leis e regulamentações que regem os planos de saúde, incluindo a Constituição Federal, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98 ), normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência dos tribunais nacionais sobre o assunto.

A atuação de um advogado especializado em planos de saúde abrange questões específicas da área de saúde, como negativas de medicamentos, cobertura de procedimentos e cirurgias, cancelamento indevido de plano e reajuste abusivo.

Eles possuem capacitação para representar os interesses dos clientes de forma precisa e eficiente, compreendendo as particularidades do setor e fornecendo suporte necessário em situações delicadas relacionadas à saúde​​.

Além disso, um advogado especializado pode auxiliar em diversas situações, como na negociação de contratos, análise de cláusulas e coberturas, resolução de conflitos e busca por indenizações em casos de negativas indevidas de cobertura ou tratamento. Eles estão preparados para representar os clientes em processos judiciais, defendendo seus interesses perante os órgãos competentes e garantindo que recebam o atendimento e a cobertura adequados.

Portanto, contar com um advogado especializado em planos de saúde significa ter um profissional com conhecimento jurídico aprofundado do setor, preparado para defender os direitos e interesses dos clientes de forma eficaz e assertiva.

Eles podem orientar sobre direitos e responsabilidades em relação aos planos de saúde, analisar contratos, identificar cláusulas abusivas e tomar medidas legais necessárias para garantir um atendimento adequado pelo plano de saúde​​.

O plano de saúde pode me prejudicar se eu entrar com uma ação judicial contra ele?

Iniciar uma ação judicial contra um plano de saúde, seja por questões de medicamentos de alto custo ou outros motivos, não deve resultar em prejuízos para você. Tenha confiança de que não haverá perseguição ou represálias, como cancelamento do plano ou outras formas de retaliação, por parte do plano de saúde.

Na realidade, consumidores que buscam ativamente seus direitos tendem a ser mais respeitados pelas operadoras de planos de saúde.

Por isso, é aconselhável procurar um advogado especializado em Direito da Saúde para auxiliar no processo de garantir o custeio de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.

Como funciona em caso de coparticipação

Quando se discute sobre a coparticipação em planos de saúde, um dos aspectos mais delicados é o custo associado a medicamentos de alto valor, especialmente os imunobiológicos e oncológicos.

É fundamental, ao escolher um plano de saúde, verificar se há cobrança de coparticipação para medicamentos, já que esses custos adicionais podem ser proibitivos para muitos consumidores.

Além disso, é importante que o contrato do plano de saúde detalhe claramente as regras de coparticipação, incluindo os valores mínimos e máximos que podem ser cobrados por tratamento.

Contudo, o acesso ao serviço de saúde não pode ser inviabilizado financeiramente para o usuário.

Posso ter uma compensação pela negativa do medicamento?

Reembolso de medicamento de alto custo

Caso você tente obter o medicamento de alto custo pelo plano e receba a negativa e, então, precise adquirir um medicamento de alto custo por conta própria, é possível ingressar com uma ação judicial visando a obter o reembolso.

Esse pedido específico para reembolso tende a ser demorar mais, já que o ressarcimento dos valores despendidos com o medicamento de alto custo geralmente não é passível de liminar. Assim, o consumidor deve aguardar o desfecho final da ação para o juiz decidir sobre o reembolso.

Indenização por danos morais

Adicionalmente, em geral a recusa no fornecimento do medicamento de alto custo ocorre de forma abusiva e um advogado especializado pode identificar aspectos do caso que possibilitem a responsabilização da operadora do plano de saúde por danos morais.

Isso pode resultar em uma sentença judicial que obrigue a operadora a compensar o constrangimento e sofrimento causados ao paciente.

Conclusão

Os planos de saúde frequentemente recusam-se a cobrir medicamentos de alto custo como uma forma de reduzir despesas.

Contudo, mesmo que o custo do medicamento seja alto, a operadora de saúde tem a responsabilidade de fornecer esses medicamentos prescritos por um médico de confiança, pois é exatamente para isso que os planos de saúde são contratados.

Lembre-se que a maioria dessas negativas é abusiva e pode ser contestada legalmente com a ajuda de um advogado especializado.

Infelizmente, ainda são poucas as pessoas que buscam auxílio jurídico nessas situações, mas à medida que mais pessoas se conscientizam de que é possível reverter essas decisões na Justiça, espera-se uma redução nas negativas indevidas.

Nesse contexto, o advogado e o médico do paciente são aliados fundamentais na luta pelo acesso a esses medicamentos.

O que é negativa de medicamento de alto custo?

A negativa de medicamento de alto custo ocorre quando uma operadora de plano de saúde ou o sistema público de saúde (SUS) se recusa a fornecer ou cobrir o custo de um medicamento considerado de alto valor. Isso pode ocorrer por diversos motivos, como falta de comprovação de eficácia, ausência de registro na Anvisa, não inclusão na lista de medicamentos disponíveis ou restrições de cobertura estabelecidas pelo plano de saúde.

Qual o entendimento firmado pelo STF quanto à obrigação do Estado de fornecer medicamentos de alto custo?

O Supremo Tribunal Federal (STF) entende que o Estado tem a obrigação de fornecer medicamentos de alto custo quando o paciente comprovar a necessidade do tratamento e a impossibilidade de arcar com os custos. Isso é baseado no princípio constitucional do direito à saúde, garantido pela Constituição Federal.

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