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SAÚDE · TEMA 02 DE 8

Negativa de procedimento e cirurgia.

A cirurgia está marcada, o material foi pedido pelo cirurgião e a autorização não sai. Nesta página estão as negativas mais comuns em procedimentos e cirurgias — inclusive stents, válvulas e próteses —, o que a lei diz sobre cada uma e como atuamos para destravar o procedimento.
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OS 8 TEMAS DE SAÚDE · VOCÊ ESTÁ NO TEMA 02
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O QUE PODE DAR ERRADO

Seis negativas que adiam uma cirurgia necessária.

Clique ou toque em um card para abrir. Em cada um: o que acontece, o que diz a lei e o que fazemos.
01  Procedimento fora do rol 02  Stents, válvulas e próteses 03  Técnica ou material recusado 04  Doença preexistente 05  Hospital ou equipe fora da rede 06  Autorização que não sai
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Procedimento fora do rol

O QUE ACONTECE
A operadora nega sob o argumento de que a cirurgia indicada não consta do rol de procedimentos da ANS.
O QUE DIZ A LEI
O art. 10, § 12, da Lei 9.656/98 define o rol como referência básica, que fixa as diretrizes de atenção à saúde — não como lista fechada. E o § 13, inserido pela Lei 14.454/2022, obriga a cobertura do procedimento prescrito fora do rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
O QUE FAZEMOS
Reunimos a indicação cirúrgica fundamentada e a evidência científica exigida pelo § 13, e enfrentamos a negativa no seu próprio terreno: a operadora afirma que não há previsão, e a lei responde que a previsão não é requisito quando há eficácia demonstrada.
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Stents, válvulas e próteses

O QUE ACONTECE
A cirurgia é autorizada, mas o material que a torna possível — stent, válvula, placa, parafuso, prótese — é negado como se fosse item separado.
O QUE DIZ A LEI
O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. A leitura é direta: o que está ligado ao ato cirúrgico permanece coberto. E o art. 12, II, «e», obriga a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados na internação. Separar a cirurgia do material sem o qual ela não se realiza esvazia a cobertura contratada.
O QUE FAZEMOS
Pedimos ao cirurgião a justificativa técnica que vincula o material ao ato — descrição, razão clínica e o porquê da escolha — e sustentamos a cobertura pelo art. 10, VII, e pelo art. 12, II, «e». Quando a operadora oferece material diverso do indicado, a fundamentação médica da escolha passa a ser o centro do pedido.
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Técnica ou material recusado

O QUE ACONTECE
A operadora autoriza a cirurgia pela técnica convencional e nega a videolaparoscopia, a robótica ou o material mais moderno indicado pelo cirurgião.
O QUE DIZ A LEI
A escolha da técnica é ato médico, não decisão de auditoria. A cobertura alcança as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (art. 10, caput, da Lei 9.656/98), e o § 13 garante o procedimento amparado em evidência científica. O Código de Defesa do Consumidor completa: as cláusulas contratuais interpretam-se de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47) e é nula a que o coloca em desvantagem exagerada (art. 51, IV).
O QUE FAZEMOS
Documentamos por que a técnica indicada é a adequada para o seu caso — tempo de recuperação, risco, resultado esperado — e transformamos essa justificativa clínica em fundamento jurídico. Divergência técnica da auditoria precisa ser fundamentada; quando não é, é apenas recusa.
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Doença preexistente

O QUE ACONTECE
A operadora alega que a doença já existia na contratação e aplica cobertura parcial temporária, ou nega de vez o procedimento.
O QUE DIZ A LEI
O art. 11 da Lei 9.656/98 veda a exclusão por doença ou lesão preexistente após 24 meses de vigência do contrato e — este é o ponto — atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do beneficiário. No mesmo sentido, a Súmula 609 do STJ: a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé.
O QUE FAZEMOS
Verificamos a data do contrato, a declaração de saúde assinada e se houve perícia prévia. Na maioria dos casos, a operadora não exigiu exame algum na contratação — e é exatamente esse silêncio anterior que derruba a alegação posterior.
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Hospital ou equipe fora da rede

O QUE ACONTECE
O hospital com estrutura para o caso não é credenciado, ou o cirurgião que acompanha o paciente está fora da rede.
O QUE DIZ A LEI
O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 garante o reembolso das despesas, nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência ou emergência nos quais não seja possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, pagável em até 30 dias após a entrega da documentação adequada. Fora da urgência, o STJ tem reconhecido o reembolso integral quando a operadora se omite em indicar prestador da própria rede capaz de realizar o procedimento.
O QUE FAZEMOS
Antes de qualquer coisa, exigimos por escrito que a operadora indique onde, na rede dela, o seu procedimento pode ser feito. A resposta — ou a ausência dela — define se o caso é de direcionamento ou de reembolso integral.
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Autorização que não sai

O QUE ACONTECE
A cirurgia não é negada nem autorizada. A senha fica «em análise», a data reservada no hospital passa e o quadro clínico piora.
O QUE DIZ A LEI
A operadora tem o dever de responder de forma clara e por escrito, e as normas da ANS fixam prazos máximos para autorização de procedimentos. Quando a demora, por si, agrava o quadro, ela deixa de ser questão administrativa e passa a ser risco à saúde — o que justifica a tutela de urgência independentemente de haver negativa formal.
O QUE FAZEMOS
Documentamos cada protocolo e cada prazo vencido, e usamos essa linha do tempo como prova. Em cirurgia com janela clínica definida pelo médico, a demora é tratada como negativa — porque na prática é isso que ela é.
COMO AGIMOS

Da senha travada à cirurgia realizada, em quatro movimentos.

Cirurgia adiada raramente volta ao mesmo ponto: o quadro muda, a equipe remarca, o risco aumenta. Cada movimento abaixo existe para reduzir esse intervalo.
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Leitura da negativa e do contrato

Confrontamos o motivo alegado com o contrato, com a Lei 9.656/98 e com o rol da ANS. Negativa por exclusão que a lei não admite cai já na primeira leitura.
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Justificativa técnica do cirurgião

Pedimos o relatório que descreve a indicação, a técnica e o material, com a razão clínica de cada escolha. É a peça que sustenta todo o resto.
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Pedido com tutela de urgência

Quando há janela clínica ou risco de agravamento, o pedido é de tutela de urgência, com data de cirurgia e equipe já definidas no requerimento.
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Acompanhamento até a alta

Autorização não é cirurgia feita. Acompanhamos a marcação, a liberação do material e a internação, e voltamos ao juízo se algum desses passos emperrar.
LEITURAS SOBRE NEGATIVA DE CIRURGIA

O que já escrevemos sobre negativa de cirurgia.

Artigos da nossa equipe sobre negativa de procedimento, materiais cirúrgicos e cobertura obrigatória — e, ao lado deles, os demais textos da área de saúde.
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AVALIAÇÕES

Sua confiança, nossa entrega.

Temos clientes em todo o Brasil que confiam em nosso trabalho. Veja o que pessoas como você já escreveram sobre nós.
PERGUNTAS FREQUENTES

Dúvidas frequentes sobre negativa de cirurgia.

Respostas curtas para o que mais chega até nós neste tema.

Essa separação é justamente o que a lei não sustenta quando o material está ligado ao ato cirúrgico. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 só exclui próteses e órteses não ligadas ao ato, e o art. 12, II, «e», obriga a cobertura dos materiais utilizados. A justificativa técnica do cirurgião é a peça central do pedido.

Ela pode apresentar opções, mas a escolha fundamentada do cirurgião prevalece quando ele demonstra a razão clínica — e cabe a ele registrar essa justificativa por escrito. Recusa a todas as alternativas indicadas, sem contraposição técnica, é o que costuma ser questionado com sucesso.

Sim, quando o médico assistente descreve objetivamente o risco da espera. O que caracteriza a urgência no pedido judicial não é o rótulo administrativo dado pela operadora, e sim a demonstração clínica de que o adiamento agrava o quadro.

Nos casos de urgência, em até 24 horas depois que a documentação está completa e revisada por você. É um compromisso do escritório, não uma estimativa.

PRÓXIMO PASSO

O plano negou a sua cirurgia? Cada dia de espera tem custo clínico.

Conte o que aconteceu e envie o pedido cirúrgico, o relatório do médico e a negativa da operadora. A primeira conversa é sem compromisso — e, nos casos de urgência, protocolamos em até 24 horas depois que você revisa a documentação.