Skip to main content
Logo do Duarte e Almeida Advogados na versão horizontal principal, em preto com o e em vermelho
07
SAÚDE · TEMA 07 DE 8

Reembolso de despesas médicas.

Você pagou do próprio bolso porque a rede não tinha, não atendeu ou negou — e agora o reembolso não sai, ou sai por uma fração do que custou. Nesta página estão as recusas mais comuns em reembolso, o que a lei garante, onde o limite é real e como atuamos.
VER OS ARTIGOS
OS 8 TEMAS DE SAÚDE · VOCÊ ESTÁ NO TEMA 07
01 · Medicamentos 02 · Procedimentos e cirurgias 03 · Terapias TEA 04 · Carência e internação 05 · Home care 06 · Cancelamento 07 · Reembolso 08 · Reajuste
O QUE PODE DAR ERRADO

Seis motivos de recusa na hora de reembolsar.

Clique ou toque em um card para abrir. Em cada um: o que acontece, o que diz a lei e o que fazemos.
01  Reembolso negado 02  Reembolso pago a menor 03  Urgência fora da rede 04  Rede insuficiente 05  Prazo que não termina 06  Fraude alegada pela operadora
01

Reembolso negado

O QUE ACONTECE
O atendimento aconteceu, a documentação foi entregue e a operadora nega o reembolso alegando que o prestador não é credenciado.
O QUE DIZ A LEI
O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 garante o reembolso das despesas com assistência à saúde, nos limites das obrigações contratuais, nos casos de urgência ou emergência em que não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados da operadora — pagável em até 30 dias após a entrega da documentação adequada. Planos com livre escolha ampliam esse direito por contrato, e aí o parâmetro é o que foi pactuado.
O QUE FAZEMOS
Primeiro classificamos o seu caso: urgência fora da rede, plano com livre escolha ou negativa prévia de cobertura. Cada um tem fundamento diferente, e usar o argumento errado é o motivo mais comum de indeferimento.
02

Reembolso pago a menor

O QUE ACONTECE
O reembolso sai, mas cobre uma parte pequena do que foi gasto, sem que a operadora explique como chegou àquele valor.
O QUE DIZ A LEI
É preciso ser direto: o STJ admite, em parte dos casos de urgência fora da rede, que o reembolso seja limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento tivesse ocorrido na rede credenciada. Dizer o contrário seria vender expectativa. O que é atacável é a opacidade do critério — o art. 16 da Lei 9.656/98 exige que o contrato indique com clareza as condições, e o CDC garante informação adequada sobre preço e forma de cálculo. Tabela que ninguém conhece não é critério.
O QUE FAZEMOS
Exigimos a memória de cálculo e a tabela aplicada. Quando a operadora não apresenta o critério — o que é frequente —, a discussão deixa de ser sobre o percentual e passa a ser sobre a validade de um cálculo que não pode ser conferido.
03

Urgência fora da rede

O QUE ACONTECE
O socorro foi feito no hospital mais próximo, que não era credenciado, e a operadora se recusa a reembolsar.
O QUE DIZ A LEI
É a hipótese que a lei prevê expressamente: art. 12, VI, da Lei 9.656/98 — urgência ou emergência em que não seja possível utilizar a rede. E o art. 35-C define os casos de cobertura obrigatória: emergência com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada em declaração do médico assistente, e urgência decorrente de acidente pessoal ou de complicação gestacional.
O QUE FAZEMOS
A peça central é, de novo, a declaração do médico caracterizando o quadro, somada à demonstração de que a rede não era acessível naquele momento e naquele lugar. Com esses dois documentos, o pedido é de aplicação direta da lei.
04

Rede insuficiente

O QUE ACONTECE
Não era urgência: a rede simplesmente não tinha profissional, serviço ou agenda para o que você precisava, e você pagou para não esperar.
O QUE DIZ A LEI
Manter rede capaz de atender ao que foi contratado é obrigação da operadora. Quando ela se omite em indicar prestador da própria rede apto a realizar o atendimento, o STJ tem reconhecido o direito ao reembolso integral, por inexecução contratual — e não apenas ao limite da tabela.
O QUE FAZEMOS
Orientamos, antes do gasto sempre que possível, a pedir por escrito a indicação de onde na rede o atendimento pode ser feito. Essa pergunta protocolada é o documento que converte um reembolso limitado em reembolso integral.
05

Prazo que não termina

O QUE ACONTECE
A operadora não nega: pede um documento novo a cada semana e o prazo de análise recomeça a cada pedido.
O QUE DIZ A LEI
O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 fixa o pagamento em até 30 dias após a entrega da documentação adequada. Exigir documentos em conta-gotas, sem indicar de uma só vez o que falta, desloca artificialmente esse marco — e contraria o dever de informação clara que o CDC impõe.
O QUE FAZEMOS
Protocolamos a entrega completa e exigimos, de uma vez, a lista do que ainda falta. A partir daí o prazo é contado com data certa, e o descumprimento passa a ser demonstrável documentalmente.
06

Fraude alegada pela operadora

O QUE ACONTECE
A operadora suspende os reembolsos e acusa o beneficiário de fraude — às vezes por nota emitida pela clínica em nome de terceiro, ou por pagamento que o paciente nunca fez.
O QUE DIZ A LEI
Tema delicado, tratado aqui com franqueza: o reembolso pressupõe desembolso do beneficiário. Esquemas de «reembolso sem desembolso», em que a clínica opera a cobrança no lugar do paciente, têm sido combatidos com sucesso pelas operadoras, inclusive no Judiciário. Quem agiu de boa-fé e comprova o pagamento tem ampla defesa; quem participou do arranjo, não.
O QUE FAZEMOS
Olhamos a prova antes de aceitar a causa: comprovante de pagamento em nome de quem pede, nota fiscal correspondente e relatório do atendimento. Se a documentação sustenta, atuamos com firmeza — inclusive contra a acusação em si. Se não sustenta, dizemos isso a você.
COMO AGIMOS

Do pedido travado ao valor na conta, em quatro movimentos.

Reembolso se ganha na documentação. Cada movimento abaixo existe para que o seu pedido chegue completo — e para que o prazo comece a correr de verdade.
01

Classificação do pedido

Urgência fora da rede, livre escolha contratada ou omissão da operadora na indicação de prestador. O fundamento correto define o valor a que você tem direito.
02

Montagem da documentação

Nota fiscal em nome de quem pagou, comprovante de pagamento, relatório e declaração médica. Entregue de uma vez, com protocolo.
03

Cobrança do critério de cálculo

Exigimos a memória de cálculo e a tabela aplicada. Reembolso a menor sem critério demonstrável é o ponto mais frágil da operadora.
04

Ação de cobrança quando necessário

Vencido o prazo legal sem pagamento ou sem justificativa, o caminho é a ação — com correção, juros e, conforme o caso, indenização pelo dano causado.
LEITURAS SOBRE REEMBOLSO

O que já escrevemos sobre reembolso.

Ainda estamos publicando artigos específicos sobre reembolso de despesas médicas. Abaixo, o que a nossa equipe escreveu sobre direito à saúde e planos — e esta seção passa a mostrar os textos do tema assim que eles existirem.
VER TODOS OS ARTIGOS DE SAÚDE

AVALIAÇÕES

Sua confiança, nossa entrega.

Temos clientes em todo o Brasil que confiam em nosso trabalho. Veja o que pessoas como você já escreveram sobre nós.
PERGUNTAS FREQUENTES

Dúvidas frequentes sobre reembolso.

Respostas curtas para o que mais chega até nós neste tema.

Em até 30 dias após a entrega da documentação adequada, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Por isso orientamos a entregar tudo de uma vez, com protocolo, e a exigir que a operadora indique de uma só vez o que porventura falte.

Em parte dos casos de urgência fora da rede, sim: o STJ admite a limitação ao valor que a operadora gastaria na própria rede. O que se questiona com êxito é o critério opaco — a operadora precisa demonstrar como calculou, e tabela que o beneficiário não conhece não serve de parâmetro.

É a hipótese mais forte. Quando a operadora se omite em indicar prestador da própria rede capaz de realizar o atendimento, o STJ tem reconhecido o reembolso integral por inexecução do contrato. Peça por escrito, antes de gastar, que ela indique onde o atendimento pode ser feito — essa resposta é a sua melhor prova.

Com a documentação completa e revisada por você, em até 72 horas — e em até 24 horas quando o reembolso negado impede a continuidade de um tratamento em curso.

PRÓXIMO PASSO

O plano não reembolsou o que você pagou? Esse valor tem prazo e tem critério.

Conte o que aconteceu e envie as notas fiscais, os comprovantes de pagamento e a resposta da operadora. A primeira conversa é sem compromisso — e você sai dela sabendo a que valor tem direito, não apenas se tem.