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SAÚDE · TEMA 04 DE 8

Internação em prazo de carência.

O quadro é grave, a internação é necessária e a operadora responde que a carência ainda não terminou — ou autoriza a internação com prazo para acabar. Nesta página estão os limites que a lei impõe à carência e à internação hospitalar, inclusive onde a jurisprudência é desfavorável, e como atuamos.
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OS 8 TEMAS DE SAÚDE · VOCÊ ESTÁ NO TEMA 04
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O QUE PODE DAR ERRADO

Seis recusas que aparecem no pior momento possível.

Clique ou toque em um card para abrir. Em cada um: o que acontece, o que diz a lei e o que fazemos.
01  Carência em urgência 02  O limite de 12 horas 03  Prazo de internação 04  UTI e alta forçada 05  Doença preexistente 06  Remoção e transferência
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Carência em urgência

O QUE ACONTECE
Contrato recente, quadro grave, e a operadora nega a internação alegando carência de 180 dias.
O QUE DIZ A LEI
O art. 12, V, «c», da Lei 9.656/98 fixa carência máxima de 24 horas para os casos de urgência e emergência. A Súmula 597 do STJ é expressa no mesmo sentido: a cláusula que prevê carência para essas situações é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas contado da contratação. E o art. 35-C torna obrigatória a cobertura na emergência — risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente — e na urgência, resultante de acidente pessoal ou de complicação do processo gestacional.
O QUE FAZEMOS
A primeira peça do pedido é a declaração do médico assistente caracterizando urgência ou emergência: é ela que a lei elege como marco. Com esse documento e a data do contrato, o pedido de tutela é direto e costuma ser decidido em horas.
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O limite de 12 horas

O QUE ACONTECE
O atendimento começa, mas a operadora avisa que cobre apenas as primeiras 12 horas e depois transfere o paciente para o sistema público.
O QUE DIZ A LEI
Aqui é preciso franqueza, porque o entendimento é desfavorável em parte dos casos. No plano de segmentação ambulatorial, o STJ julgou válida a limitação a 12 horas no atendimento de urgência e emergência (REsp 1.764.859/RS, Terceira Turma, 2018), afastando a Súmula 302 — que trata de segmentação hospitalar. Vencido esse período, se a internação se impõe, cessa a responsabilidade da operadora, que deve porém garantir a remoção do paciente para unidade onde o tratamento continue. Em plano hospitalar, a limitação não se aplica.
O QUE FAZEMOS
Lemos a segmentação contratada antes de prometer resultado. Em plano hospitalar, sustentamos a cobertura integral; em plano ambulatorial, o foco passa a ser a remoção segura e a responsabilidade por atendimento prestado de forma inadequada. Dizemos a você, na primeira conversa, qual dos dois cenários é o seu.
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Prazo de internação

O QUE ACONTECE
A internação é autorizada, mas com prazo determinado. Vencido o prazo, começa a pressão da operadora pela alta.
O QUE DIZ A LEI
O art. 12, II, «a», da Lei 9.656/98 veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade nas internações hospitalares. A Súmula 302 do STJ resume a mesma regra: é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Como registrou o próprio tribunal, o consumidor não é senhor do prazo da sua recuperação.
O QUE FAZEMOS
Formalizamos a divergência com base no relatório do médico assistente e, se a alta for imposta, pedimos tutela de urgência para manter a internação. A prova essencial é clínica: quem indica a permanência é o médico, não o auditor.
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UTI e alta forçada

O QUE ACONTECE
O paciente está em terapia intensiva e a operadora questiona a permanência ou nega a prorrogação.
O QUE DIZ A LEI
O art. 12, II, «b», é ainda mais direto: nas internações em centro de terapia intensiva ou similar é vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente. A lei nomeia quem decide — e não é a operadora.
O QUE FAZEMOS
Levamos ao juízo a evolução clínica registrada em prontuário e a indicação expressa de permanência. Em UTI, o pedido vai com urgência máxima e com requerimento de multa diária, porque o descumprimento aqui tem consequência imediata.
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Doença preexistente

O QUE ACONTECE
A operadora alega que a internação decorre de doença que já existia na contratação e aplica cobertura parcial temporária, ou nega.
O QUE DIZ A LEI
O art. 11 da Lei 9.656/98 veda a exclusão por doença ou lesão preexistente depois de 24 meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do beneficiário. O parágrafo único proíbe suspender a assistência até que essa prova seja feita. A Súmula 609 do STJ segue a mesma linha: a recusa é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé.
O QUE FAZEMOS
Conferimos a data do contrato, a declaração de saúde e se houve perícia na admissão. Sem exame prévio e sem prova de má-fé, a alegação de preexistência costuma não resistir — e o parágrafo único do art. 11 impede que o atendimento fique suspenso enquanto se discute.
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Remoção e transferência

O QUE ACONTECE
O paciente foi socorrido em hospital não credenciado e a operadora se recusa a custear a transferência.
O QUE DIZ A LEI
O art. 12, II, «e», da Lei 9.656/98 inclui na cobertura de internação a remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica do contrato e em território brasileiro. A transferência, porém, só pode ocorrer quando há condições clínicas para o transporte — e quem atesta isso é o médico assistente, não a operadora.
O QUE FAZEMOS
Exigimos que a remoção seja precedida de avaliação médica documentada e que ocorra para unidade capaz de dar continuidade ao tratamento. Quando não há essa condição, o pedido é para que a internação siga onde o paciente está.
COMO AGIMOS

Da recusa na porta do hospital à internação garantida.

Nesta etapa não existe prazo processual confortável: a decisão precisa vir enquanto o paciente ainda está no pronto-socorro. Os quatro movimentos são pensados para isso.
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Declaração do médico assistente

É o documento que a lei elege para caracterizar urgência ou emergência. Orientamos o que precisa constar e recolhemos a declaração ainda no atendimento.
02

Leitura do contrato e da segmentação

Ambulatorial ou hospitalar, data de contratação, carências pactuadas. Essa leitura define qual é o pedido possível — e evita promessa que não se cumpre.
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Tutela de urgência em regime de plantão

Com risco de vida, o pedido é protocolado imediatamente, inclusive em plantão judiciário, com requerimento de multa diária.
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Acompanhamento durante a internação

Decisão obtida não encerra o caso: prorrogação de UTI, materiais e alta costumam gerar novos entraves. Seguimos no acompanhamento até a alta hospitalar.
LEITURAS SOBRE INTERNAÇÃO E CARÊNCIA

O que já escrevemos sobre internação e carência.

Ainda estamos publicando artigos específicos sobre internação hospitalar. Abaixo, o que a nossa equipe escreveu sobre direito à saúde e planos — e esta seção passa a mostrar os textos do tema assim que eles existirem.
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AVALIAÇÕES

Sua confiança, nossa entrega.

Temos clientes em todo o Brasil que confiam em nosso trabalho. Veja o que pessoas como você já escreveram sobre nós.
PERGUNTAS FREQUENTES

Dúvidas frequentes sobre internação e carência.

Respostas curtas para o que mais chega até nós neste tema.

Em urgência ou emergência, sim: a carência máxima é de 24 horas contadas da contratação (art. 12, V, «c», da Lei 9.656/98), e a Súmula 597 do STJ declara abusiva a cláusula que exigir mais do que isso. A peça decisiva é a declaração do médico assistente caracterizando o quadro.

Não. O art. 12, II, «a» e «b», da Lei 9.656/98 veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade tanto na internação hospitalar quanto na UTI, esta última expressamente a critério do médico assistente. A Súmula 302 do STJ diz o mesmo.

Muda, e é importante saber disso antes. Em plano ambulatorial, o STJ admitiu a limitação do atendimento de urgência e emergência a 12 horas (REsp 1.764.859/RS). Se a internação se torna necessária depois desse período, a operadora deve garantir a remoção para unidade adequada, mas a cobertura da internação não segue. Avaliamos a sua segmentação antes de indicar o caminho.

Nos casos de urgência, em até 24 horas depois que a documentação está completa — e, havendo risco de vida, buscamos o plantão judiciário no mesmo dia.

PRÓXIMO PASSO

Negaram a internação por carência? Esse pedido não espera o horário comercial.

Conte o que está acontecendo e envie a declaração do médico, o contrato do plano e a recusa da operadora. A primeira conversa é sem compromisso — e, havendo risco de vida, atuamos em regime de urgência, inclusive em plantão.